股骨头坏死的诊断与治疗策略

股骨头坏死又称股骨头无菌性坏死，或股骨头缺血性坏死，是骨坏死的一种。股骨头局部血运不良，引发股骨头血液循环障碍，从而使得股骨头进一步缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的一种病变。

髋关节的解剖结构

成人髋关节是一个滑膜球窝关节。包括股骨头和髋臼。股骨头并不是规则圆形，和髋臼仅在负重面上有很好的匹配。股骨头通过股骨头下后方的圆韧带与髋臼连接。

关节囊解剖：成人髋关节囊包绕整个股骨头和大部分的股骨颈，仅股骨颈后外侧部分无关节囊包绕。环形和纵行的纤维束。正常关节囊在伸直内旋位时紧张，而在轻度屈曲外旋位时关节囊内可以容纳最多的关节液

血管解剖：骨内，骨外，营养动脉等构成了股骨近端的血管网。

股骨头的血供

股骨头血供主要来源于旋股内侧动脉动脉。

小孩的股骨近端骨骺由旋股内外侧动脉供应，各占一半。供应股骨前侧骨骺的旋股外侧动脉退化，而旋股内侧动脉的两个主要关节支（后上和后下）成为供应股骨近端骨骺的主要动脉，成人的血供。

旋股内侧动脉是股深动脉的分支。旋股内侧动脉的第一个主要分支在内下方穿过关节囊进入关节腔，而后沿着韧带行走向股骨头，成为韧带下动脉。

症状

疼痛：为间歇性或持续性，行走活动后加重。多为针刺样、钝痛或酸痛不适。常发生在腹股沟区，大腿内侧，臀部后侧，膝内侧，时常伴有麻木感。

关节僵直于活动受限：患髋关节屈伸不利，下蹲困难，不能久站或久坐，早期外展、外旋活动受限。

跛行：早期由于疼痛导致间歇性跛行，中晚期股骨头塌陷导致，儿童更为明显。

骨坏死的检查

体征检查：局部压痛，4字实验阳性，活动受限，肌肉萎缩之类。

影像学检查：

x光：常用，简单，直观，可以反映坏死的范围，部位，塌陷的程度以及增生情况。通过人体时被吸收程度不同成像。

CT：对早期的骨坏死诊断不敏感，可以准确的反映塌陷的情况。x线多方位照射之后排列成像

MRI：对于骨坏死早期的诊断有特异性，可直接诊断早期骨坏死。利用强磁场使体内氢质子运动放出能量，产生射频信号，被释放出之后成像

股骨头坏死的 X 线表现：

初期: 髋关节间隙轻度增宽,主要因关节软骨增宽,股骨头外移所致,1期2期:骨密度不均匀，关节表面不光滑，毛糙。

中期: 股骨头皮质塌陷的早期征象其内可见死骨、裂隙、硬化和透光区,股骨头压缩变扁平,轮廓不规则,关节腔最初因股骨头变扁而增宽。股骨颈下方出现皮质增厚或骨膜增生，关节间隙可呈不规则变窄,髋臼关节面增生硬化，Sheaton（沈通氏线）不连续，股骨头碎块可成为关节游离体。

晚期: 股骨头骨结构完全消失,股骨头明显变扁或覃状变形,内有弥漫或局限性硬化或囊变区，关节间隙变窄，股骨头增粗,可有关节半脱位。髋臼缘和股骨头基底部增生变成骨赘,髋臼关节面出现硬化并囊变,股骨头与髋臼变扁，股骨颈吸收,下肢变短。

股骨头坏死CT表现：

股骨头坏死的CT检查，是从横断分层观察死骨块的大小，而且可以明确显示囊状改变的大小，股骨头软骨下断裂骨折，股骨头塌陷的部位和塌陷的程度。

（1）股骨头坏死的早期阶段CT检查，X射线片检查还不能确诊时，CT检查就可以看出病理变化。这一时期，股骨头内可以看到多处片状低密度影像，在片状低密度影像中，骨小梁缺少或部分骨小梁被吸收而消失，关节间隙无改变。

（2） 股骨头坏死的中期阶段CT检查，股骨头内出现大小不等的囊状透光区，囊状透光区边缘模糊。同时可见股骨头内，有高密度硬化性死骨。股骨头软骨面不规则的断裂变形，关节间隙宽窄等。

（3）股骨头坏死的晚期阶段CT检查，股骨头内出现大面积的囊状透光区，囊状透光区边缘模糊不清，股骨头内大面积高密度硬化性死骨。股骨头软骨面不规则的断裂变形或软骨消失，股骨头塌陷变形，髋臼外缘增生，髋臼骨质硬化或囊状改变，髋关节间隙变窄或消失。

股骨头坏死MRI表现：

早期的骨质坏死，坏死区t1w1上呈均匀或不均匀的等或低信号，t2w1上呈中到高信号。

双线征：死骨外周为t1w1呈低信号、t2w1呈高信号。

股骨头坏死的原因

1.外伤（髋关节骨折）

髋臼

①髋臼骨折：

②髋关节脱位：可导致圆韧带血管撕裂，复位不及时，影响供血，成年人坏死率25%，小孩儿5-10%。

股骨头骨折部位，移位程度，骨折线方向，骨折粉碎程度等对骨折治疗均有影响，后期造成不同时期，不同程度的骨坏死。

2.激素（肾病，狼疮）

长期超生理剂量或短期过大剂量使用糖皮质激素。

系统性红斑狼疮、皮肤病、哮喘、肾病、大部分都为双侧的骨坏死。

影响软骨修复，导致血液中细胞变性，堵塞血管。

3.酗酒（长期，大量）

长期大量饮酒造成肝肾慢性损伤。

慢性酒精中毒造成体内血液粘稠，血流速度减慢，血液杂质容易堵塞血管。

酒精中毒造成的骨质疏松也是引发股骨头坏死的原因之一。如发现两髋关节或臀后部、腹股沟区等处疼痛，年龄又在30～50岁，做CT或核磁共振检查。

4.先天性（发育，先髋）

先天性髋关节脱位：半脱，全脱。

→关节囊牵拉、嵌顿、挤压，导致损伤，受压之后影响供血。

发育不良：扁平髋、髋臼发育不良。•→股骨头前上部局部受力过大，导致血管损伤。

5.职业病（减压，地下）

航天，飞行，潜水，煤矿等。

减压病：高压环境作业后减压不当。

6.其他疾病后期并发症。

关节炎、强脊炎、退行性、骨结核、骨肿瘤等。

分析观察：

1.关节间隙形态:局限性狭窄、全关节狭窄，强直、增宽、脱位

2.关节面改变:硬化、增厚、毛糙,虫蚀状或锯齿状破坏,有无皮质骨折;

3.骨质破坏的部位、范围;

4.坏死骨的形态、大小;

5.囊变区的数目、大小、形态、分布、边缘有无骨硬化;

6.有无关节积液;

7.关节周围软组织肿块或脓肿的形态、大小、密度;

8.增强后骨内病灶及周围软组织肿块的形态、密度变化等。

关节病变除有疼痛外尚伴有肿胀和活动障碍，呈发作与缓解交替的慢性病程，部分患者且可出现关节致残和内脏功能衰竭，使得骨质松软，从而触发骨变，导致股骨头坏死。

骨坏死病发症

1.骨质疏松：股骨头骨小梁变细，模糊，易骨折。

2.肌肉萎缩：臀大肌，股四头肌，股二头肌，大收肌。

3.软组织粘连：关节间隙变窄，增生、硬化、塌陷。

4.关节僵硬：间隙消失，股骨头外形破坏。

治疗方向和治疗方式

治疗方向

1.解决关节疼痛：休息、活动。

2.恢复关节功能：内外旋，内收外展，前屈后伸。

3.有效控制病情：不再继续磨损

治疗方式

1.保守：药物、理疗

2.微创：D、压、胞

3.置换：国产进口，打印

DSA

DSA：数字减影血管造影（Digitalsubtraction angiography）,是通过计算机把血管造影片上的骨与软组织的影像消除，仅在影像片上突出血管的一种新的X线检查技术。

过程：穿刺~造影~打药

DSA介入治疗的禁忌症：病人全身情况衰竭、高烧、严重的凝血功能障碍，有明显出血倾向、过敏以及穿刺部位感染的者，严重的心、肝、肾功能不全者。DSA介入治疗的缺陷：同一部位血管比较多，容易相互重叠，所以需要多体位投照，时间比较长，对人体的辐射较大；有利于显示小动脉支，但对2毫米以下的毛细血管不能显示。

减压手术

髓芯减压术是股骨头缺血坏死保头治疗最常用的方法之一，最常用于治疗1、2期股骨头未塌陷的患者，对3期股骨头已塌陷的病例也有效。通过髓芯减压可降低骨内压，增加股骨头内血液供应，同时可剌激减压隧道内新骨及血管生成，促进骨组织重建和死骨的爬行替代。虽然可观察到血管及骨细胞沿着髓芯减压隧道到达死骨，但其骨重建修复能力常常不足。

传统的髓芯减压通常用8～10mm环钻减压，较大的减压孔可达到充分减压的目的，还可通过刮匙等器械有效清除坏死骨，利于新骨重建，但增加了坏死区塌陷、转子下骨折、钻穿股骨头软骨等风险；也有研究用3.2mm～3.4mm针行多孔减压，虽可减小坏死区塌陷、转子下骨折等风险，但存在减压不充分及不能有效清除死骨等不足。

骨瓣移植

腓骨或髂骨，取带血管的骨瓣移植。

干细胞移植

从患者髂前上棘抽取骨髓400ml，骨坏死区用6mm空心钻行髓芯减压术后，将骨髓过滤以去除脂肪及细胞碎屑，以3000r/min将骨髓梯度离心，取中间层采集骨髓间充质干细胞，细胞计数2.2±0.3×1010L-1，单侧收集25mL ~30mL，双侧收集50mL ~60mL，每髋注入25mL ~30mL。用明胶海绵和骨蜡封堵骨道口，尽量减少细胞流失。

骨髓间充质干细胞成脂分化能力增加，使骨髓内脂肪细胞增多压迫髓内静脉，导致股骨头内血流淤积，骨内压增高，骨细胞缺氧死亡。由此可见：骨髓间充质干细胞在股骨头缺血坏死发生、发展过程中起着重要作用，干细胞治疗可望成为股骨头缺血坏死的治疗策略。

置换手术

髋关节置换之后失败的原因：（从多到少）

1.感染（过敏流脓，关节腔窦道，细菌感染）

2.无菌松动

3.假体周围骨折

4.脱位

5.股骨头置换之后磨损疼痛

6.僵直

7.可疑结核

8.不明原因疼痛。

其他治疗方式

高压氧：通过呼吸的方式治疗

臭氧：关节注射

钽棒植入：植入防止出现塌陷

微创小针刀：松解关节粘连，缓解疼痛

封闭针：激素药止疼

各种小仪器：缓解疼痛

止疼药：口服或外敷

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